一. 背景介绍
伴随着人民生活水平的提高以及国家基本医疗保障全覆盖的实现，群众对医疗卫生服务水平和质量的要求也越来越高，医疗卫生事业也是国家民生事业的重要组成部分。因此，探索和建立出一个科学和健全的医疗卫生体制，保障全面地满足人民健康需求是现阶段新医改的主要目标。但我们可以看到，“看病难”始终是社会关注的焦点；但在现有的医疗人力资源管理体系下，医生的社会身份更倾向于是单位的“固有资产”，许多大医院不愿放人，而新增的私营医院又很难吸引到优秀的医生。而由于现在医疗服务供给的整体不足，如何实现理疗卫生资源的均衡分配和高效利用亦是新医改中亟待解决的重要问题。
现阶段国家大力鼓励社会办医，提倡利用社会资本增加医疗服务供给。2009年4月中共中央国务院的新一轮医改方案《关于深化医生体制改革的意见》出台，内容包括基本医疗保障体系、基本药物制度、基本公共卫生服务均等化及公立医院改革等方面。医师多点执业就是在新一轮医改当中首次提出，并随后各项相应的宏观调控与地方管理政策接连不断地出台，旨在促进事业单位体制改革和公立医院去行政化、恢复医生原本作为自由职业者的身份、最大程度支持基层医疗机构的发展，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，以达到人民群众平等享有基本公共卫生服务。
所谓医师多点执业，就是指符合条件的医师经卫生部门注册之后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。其目的在于推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间的横向与纵向交流。在这以前，医疗事业中存在一个灰色地带——“走穴”，即医生未经本单位同意，私自为注册执业单位之外的机构提供有偿的医疗服务，带有一定的功利性。对此，国家卫生和计划生育委员会曾发表申明：“走穴”不符合职业医师的管理规定，属于个人的违法行为。
自2009年首次在加强并保障医药卫生人才队伍的建设方面提出“稳步推动医务人员合理游流动，促进不同医疗机构之间人才的横向与纵向交流”这一指导思想后，医师多点执业正式进入官方的立法研讨规划之中。随着中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了要初步研究和探索注册医师多点执业后，多点执业正式作为一项试行医改政策在试点开始试行，2011 年 7 月，原国家卫生部决定将试点地区扩大至全国所有省份，2013年9月国务院在一项文件中更是明确提出要加快推进规范的医师多点执业政策，正式铺开实施医师多点执业工作，同时还鼓励地方加快推进规范医师多点执业。
随着多点执业政策在各地铺开发展，逐渐也是带来了一些显著的优点，也得到了一批优秀医师的肯定和支持，充分说明多点执业有望作为解决医疗事业中的一些重大问题的有效手段。虽说取得了一定的成绩，但也暴露出了许多问题，使得多点执业仍只是停留在文件上，未能真正在全国范围内推行开来。但作为一项在新医改中发挥着重要作用且有相当发展前景的政策，研究医师多点执业目前推行时采用的路径和遇到的障碍，可以进一步挖掘当前新医改体制中存在的问题，从而为加快医改政策深入推进提供参考。
二．医师多点执业的政策障碍
医师多点执业虽然可以带来较多的益处，但在推行仍然受到层层障碍而处于瓶颈期，其造成的原因也复杂多样。笔者通过在合肥市某一级甲等医院和其辖区内某乡镇卫生院进行调研，同时分析近三年来对多点执业的研究资料，得出以下几点分析：
1. 医生本身和大众难以接受
在中国传统思想文化中，“以单位为家”始终存在于人们的价值观念中，一旦在一家单位任职，就应该恪守岗位，不能再随意跳槽。按1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》对医师注册取得执业证书的规定，获得医师资格必须向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，准予注册的才能在注册的执业范围内从事执业活动，若去另一医疗机构必须先办理变更注册手续。无论是在现在医疗人事组织体系下，还是医师本人对本职业的认知，“医生”都是作为单位人而不是自由职业者。由于年长的医师在收入等方面都已经是满足了自我的需求，多点执业对他们来说无疑是增加了工作负担与工作风险，从此方面来看，年长医师不愿进行多点执业；而对许多年轻医生而言，也因为资历等原因而无法申请多点执业。另外因为这项政策始终未能全面有效推行，在试点以外的地方很少有人知道其内容，这一现象在小城市以及广大农村中普遍存在。在笔者所调查的卫生院中，多点执业仍是大部分医生和病人传统理解中的医师为了挣钱而到处走穴的行为，正是这种误解使得多点执业在医疗服务较差的地区始终无法有效的宣传和推广。
2. 技术下沉引发院方之间的矛盾
在这项政策中，一项关键的任务就是“技术下沉”，就是要求大医院的医师到其他医疗机构执业。这样做虽说确实能够促进医疗卫生事业人才的流动，但在同时也带来了负面效应。伴随着医师的流动，这些人所在的第一执业机构必须减少其相对的工作时间，能够接待的病人人数减少，转而流向其他职业点。在现有的市场经济的运营中，病人就意味着资源和财富，这笔财富的分流一方面使基层医疗机构获得巨大利益和发展空间，另一方面却使得大医院深受打击。对大医院而言，病人的减少，带来的不仅是收入的减少，也会造成人力资源的浪费，因此大医院不仅不会同意医师的多点执业，还会利用自身的优势进行优势垄断，逐步打压民营和基层医院的生存空间，形成一种恶性竞争。可以看到，这种政策主导的医改措施与市场经济本身存在严重冲突。
3.缺乏信息统一平台，医疗风险较大
在多点执业这项政策中，有一个极为重要的点，就是当医师成功具备多点执业政策并申报成功之后，由于是在多家医院任职，就使得患者对医生的信息知道的不明确甚至毫不知情，所以无法选择适合的医生来进行诊治。而对医生本人来说，多点执业与单点执业有所不同的是，职位职称的评定和医疗事故责任的问题就很难明确下来，这就牵涉到出现医疗事故由哪方负责的问题。虽说现在有相关的地方政策规定医疗事故的负责方，但考虑到各地医疗事业发展进度不同，因而并不能在全国范围内推广。同时，医师顺应国家政策在多家医疗机构开展工作，多少带有公益性质，这就使得其在职的职称评定和职酬缺少具体的、权威的政策保障，就会导致在利益分配时产生不公平，打击了医师响应多点执业的积极性。
以上就是阻碍多点执业推行的主要障碍。其归根结底是由于缺乏有效的政策宣传导致的认知问题以及因为缺少具体可以引用的奖惩责任法律文件明确说明的问题。但伴随着新医改逐渐步入深水区，医师多点执业是我国新医改的必需手段之一，如何通过政策设计和推行路径的改革推动多点执业的发展，成为当前公立医院改革的攻坚战的关键点。
三．医师多点执业的政策设计
多点执业推行不开，与其本身的不完备性和医改大环境限制是分不开的。在这里通过对各地政策的推行现状、失败原因以及可取之处的分析，我们通过模型建立演绎的方式对相关制度进行修补和重设，完善政策设计。
1.完善医师多点执业立法、制度体系
在第二节中谈到多点执业推行过程中，一个重要的阻碍就是没有一部完善的法律来规定相关制度。缺乏相关的制度保障，艺术是不愿冒险参与多点执业的通过利益相关分析法对医师多点执业政策涉及的利益相关者进行归类和分析可以得出，医师所在的第一执业机构是推行医师多点执业的关键所在其一，因而，首先我们需要有力的政策提供导向和推动。在这里就要求政府转变其职能，充分发挥其政策引导作用，简化手续，优化医师多点执业的政策环境。对此，各地地方政府可根据辖区内医疗卫生事业现状因地制宜出台对应的管理办法，而且对于大医院和基层医疗机构，需要有不同的政策。对于大医院，由于许多大型医院都有无限扩张的趋势，就需要对其进行强制性的管理体系的改革，要能让这项政策顺利执行，大医院必须赋予医生足够的自由权，才能既保证医生自身的利益，又方便管理者进行统一的指挥管理。而对于基层的医疗机构，则需要提供一定的政策鼓励与支持，提高其本身的执业环境，使医师放心的进行多点执业。
2.“医联体”平台的重构和监管
通过政府的合理引导，构建并稳固“医联体”的平台，就是将同一个区域内的医疗资源整合在一起而形成的区域医疗联合体，其目的是将患者向基层社区医院和非公立性医疗机构分流。公立医院为保障其公益性和基本保障，往往对药品要价以及其它的一些服务价格都有较为严格的管理标准，故只能满足对公众的部分医疗需求，然而，伴随着社会经济的发展，人们对医疗需求的增加，相当一部分人对医院的服务质量，服务效率，就医环境等有了更高的要求。而民营医院走市场营销模式，其发展主要以本身具有的自由性，舒适且低廉的服务为主。在这样的特定背景下，公立医院和民营医院结合成医联体，公立医院提供尖端的知识和技术支持，民营医院提供更为舒适的环境和高科技材料自由使用的便利，两者的结合互补就能够有效的满足不同人群的医疗需求。医联体主要是针对病人分流，即由公立医院诊治，民营医院疗养。二者各取其利，就可以使院方的利益最大化、矛盾最小化，而由政府出台管理办法进行监管检，也增加了其公信力。
3.确立有效的管理机制，规范医师诊疗行为
实行分类管理也是重中之重。多家医院以整合医疗资源，方便患者就医，提高整体医疗技术水平为目的，通过双方都承认的协议形式，开展横向或纵向的医疗合作，形成区域性医疗合作体。医师在相关的机构经注册登记和备案之后可以在开展医疗合作的其他医院任职（执业）。关于信息交流，除了医联体（医联体）。我们是否还要一个更具威信的信息分享平台？建议由政府主持建立（中间人，调停人角色），大型公立医院和私营医院也要派人配合（人员分配问题，大医院占比多一些，小医院则少一些，此外专业医师即使下放也应优先解决第一执业医院重要病患问题），尽力保证医生信息的真实、对病患病情的共享畅通，以及医院之间的联系，从沟通角度看，这点很重要，是基础。其中涉及病人交接、此机构与民众的沟通渠道等问题。
当然我们还要注重对多点执业的医师进行考核，能者多劳，不能让投机者钻了政策的空子。另外推行试点也要能提供较好的执业环境，保证医疗质量和保障措施，严防医疗事故。对卫生行政部门而言，应当做好指导和监督检查工作，及时发布医师需求信息，引导医师的合理流动。保证了以上几点，医师多点执业才能有备无患地进行推广和实施。还需要考虑的就是公共配置统一化。公共配置的统一，同样即意味着大笔的开销与投资，所以为了寻求更稳定推动多点执业政策的机遇，国家辟开一临时部门进行市场的资源分析很有必要。医疗行业风险高，医疗事故的发生率高，多点执业带来的医生流动虽说会带来更大的利益，但不明确的责任制度也会带来更大的风险。如果有统一的资源配置管理体系，就能有效把责任分担给明朗化，而原本想着公共配置在每个医院都是长期存在的问题，所以将之独立开来，把公共检查独立化。
四．医师多点执业的动力和推行路径
虽然多点执业的推行暴露出很多问题，但不可否认的是这项政策是有益处的，而且这项政策的推动有其本在的意义和动力。在新医改的过程中，还是需要鼓励多点执业以推动医疗资源的合理流动，从而缓解各地“看病难”的问题。多点执业在方便医生可以获得更多的收入的同时，要求医师在两家以上的医疗机构执业甚至任职，于无形之中促进了医生资源的流动，最大限度的利用医生资源，使医疗事业人才，尤其是高级医生短缺的现象得到有效缓解，从而解决“看病难”和“看病荒”的两极分化现象。另外，伴随着民众生活水平和质量的提高，人们对医疗服务的质量、效率有了较高的要求和追求，因而大都选择到大医院看病，造成大型医院人满为患，而一些私营和基础医院门可罗雀。因此，大医院会为了自身压力过大，难以负担而支持多点执业，而民营医院和其他基层医疗机构则会为了自身利益而去响应。
那么，如何促进这项政策的发展和推动呢？
从医师角度来看，年轻医生将会是一个重要的突破点。一方面青年医师处于事业发展期切精力各方面都满足多点执业对医师的要求，另一方面青年医师工作时间不长需要得要更多机会来积累经验，多点执业是一个很好发展青年医师自身的方式。在这里我们可以考虑带动效应，即鼓励大医院的医师在到其他医疗机构执业时允许带一至二名年轻医生一同执业，目的在于为本医院培养更多的医疗人才。根据我们所做的调研结果，吸引大医院不断扩张的原因的主要有两个：医疗事业人才和病源。如果说通过政策构建医联体平台会使大医院从病人那里获得的利益减少，那么带动效应帮助培养本院的医疗事业人才则不能不说不是一个吸引大医院的方法，让大医院不会因为病源的损失而拒绝多点执业。
其次要解决的是医院利益异化向顾虑。医院之所以不愿“放手”，是因为内在顾虑不平衡化，一项政策关系到国家的发展，需要合适稳定的环境，而内在的稳定需要一个相对独立的、具有公认权威监管机构或组织协会进行管理督查。社会上存在一些新兴的非组织结构群体，即医疗卫生事业协会。这里可以考虑政府通过有意向的引导使之成为监管检的一部分，也可将之转化为正式的组织结构。考虑到医疗协会在社会上有一定的公信力，由它作为医联体的监管检的组成部分，无疑会增加监管体系公信力，让人民大众放心。
解决了执行力的问题，空洞的宣传也需要有效的改变。宣传不能走老路，出台重要文件的同时要有一些能让我们执行的对象（医师）进行具体化了解。对刚刚符合医师多点执业的医师来说，以这些人为素材开展宣传教育工作还是有一定影响力的，因而可以适当采取较为直接的方式如宣传片和网络宣传；而对于老医师而言，就需要提供较多的自由时间，让他们有足够的时间接受这项政策。这就需要对各地市级试行地点的实行工作进行规范指导，因为试点的工作具有模范带头性，试点工作取得好的成效，自然就有利于宣传。
五．医师多点执业的发展前景
就目前来看，医生多点执业的发展前景不是很好，它没有分级诊疗那么好的基础和政策，对于它的未来，发展，存在着很大的挑战！
从真正的政策决定到个体的实施情况来看，并不十分理想。11年卫生部又提出了扩大试点的许多政策。全国总体情况来看，北京是走在最前面的，其次是深圳，上海发展的是比较稳定。当然政策出台的同时还需要适应组合内外部环境的因素，否则政策也是一纸空文。比如11年3月份北京出台政策：具有中级及以上职称的执业医师经注册后，可在北京市行政区域内2~3家医疗机构依法开展诊疗活动，14年的时候又出台政策，允许医生开办私人诊所，这个提法思想很解放，有点类似于国外的家庭医生。但是医生在公立医院是一个单位人，怎么能在单位以外又开私人诊所，这是一个在政策上要突破的问题。14年8月份，北京又出台了多点执业的管理办法，在这个过程中，变化为医生多点执业不需要职业点的院长签字，只需要卫生行政部门或者卫监管理部门备案即可。
从目前的发展状况来看，医生多点执业在发达地区的发展受到了很大的挑战，对于一些阅历资深的医生来说，医师多点执业可能并不会给自己带来很大的好处，因此，在未来，医师多点执业还会寄希望于目前一些资历较浅，收入较低的一些医生。
实际上，医生多点执业就客观存在，只是需要怎么样的政策和管理办法让它规范化。这个问题要从根本上来分析其中的一些关系，也就是医生与医院到底是什么关系。在计划经济的国家，医生往往被认为是医院框架内的组成部分，或者是医院的资产。这其实是不对的。在市场经济的国家，医生是自由的，是拥有医生资格的独立法人，对自己拥有的医学知识，享有自由处置权。医院与医生是通过契约关系来锁定两个法人之前的关系。医生和医院的关系核心是产权关系，医生是自然人，提供的是专业服务是有价值的，医生的专业知识和知识产权是归医生个人所有。医生与医院应该是平等关系，医院是提供给医生的一个服务所，也是一个执业的平台。
多点执业，必须要明确医师和医院管理者的权利，才能保证医师不会永远作为被改革的一方。这点国外的医疗发展给了我们一个很好的启示，在国外，医生和医院是两个平等产权拥有者的经济交易关系，这与医院是公益性还是盈利性没有任何关系。医生可以雇佣，相互合作以及租赁，而且医生的无形资产和知识产权只有通过契约关系的建立来被医院获得。正因为各方权利明朗化，以及医生具有很高的自由度，才会有良好的医疗卫生事业体系。由此可见，医生价值的全方面实现才是医改成功的基石。
这个问题到底怎么解决，接下来要考虑就是通过多点执业政策和公立医院的资源，解决多点执业不能仅仅体现医生个人的经济价值，还应该能够提供更好的发展前景，这才是更重要的。多点执业为医生开了一扇窗，让医生的社会身份从单位人向社会人转化，让医生和医院双方从单一的雇佣关系转变为相对更为自由的多元化关系，最终和公立医院形成比较良性的运行模式，就医生而言，他们有机会施展自己的才能，还可以赚取更多的利益，就病人而言，他能让病人享受更多的优惠，接受最好的治疗。多点执业是符合新医改发展路线的重要政策，在医改进入深水区时它必然会作为解决麻烦问题的手段之一。改革如逆水行舟，不进则退。新医改已经到了深水区，如何解决大医院扩张、鼓励民办医院和基层医疗机构，这点需要医院管理者观念与时俱进，才能真正将矛盾化解，提高医疗人才资源利用的社会效益，真正实现满足公众健康需求，维护公众健康的目标。因而多点执业将会在未来很长一段时间内继续推广，直至医疗卫生行业建立起健全的科学体制和劳动市场。
【作者的话】大学第一学期，很荣幸被教授提名做课题的负责人。虽说没有希望能比得过学长学姐们，但也是一次历练。
（文/柳冰晨）